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介護サービス制限問題を考える

　岸和田市でヘルパー・ケアマネ学習会

　

　8月3日、岸和田市で「泉州に働くヘルパー・ケアマネの会」主催の第二回学習会が開かれた。「介護サービス制限問題を考える」をテーマに、福祉・介護オンブズネットおおさか日下部事務局長が大阪府や府内自治体の状況を中心に講演した。その後グループに分かれて分散会を行い、訪問介護サービスの制限問題について、行政区やヘルパー・ケアマネの立場の違いを超えて情報交換や交流を行った。

2008年8月3日　泉州に働くヘルパー・ケアマネの会　学習会　岸和田市福祉総合センター 　 岸和田市介護保険サービス情報・Ｇｏｏｇleマップについては http://www.slnama.tv/kaigohoken.html 　介護サービス 制限問題を考える 　　　　　　　　　　　　　　　　　福祉介護オンブズネットおおさか　日下部雅喜 はじめに 介護保険は不正を生み出す 事由参入、契約、応益負担 「儲けたい」（事業所） 「使わないと損」（利用者） 　不正受給・不適切サービスの発生 大阪府　昨年８月　新Q＆A集 　金融機関内の介助は算定できない？ 　電球の取替えはOK。冷暖房器具の出し入れは不可 　社会保険庁での年金調査はOK。警察・裁判所は不可　？？？？？？？ 情報公開で判明したこと ９５ヶ所の実地指導結果通知 その内３８件がサービス内容に関して「不適切」とされ、報酬返還を指導 通院介助で返還が続出 「院内での単なる付添い」 「移動の車中での単なる付添い」 　身体介護でないので報酬返還、全利用者点検し２年前にさかのぼり自主返還 こんな返還事例も ○「利用者の身体に直接接触して行うサービスが行われていない」 　⇒ヘルパーが外出同行した事例を報酬返還 ○医療機関内でヘルパーが実際に移動・排泄介助を行った ⇒「院内介助は原則として医療機関のスタッフにより対応すべき」として「当該サービス提供に係る介護報酬算定はできない」とし返還 これも返還指導に 通院の帰り道の買物、病院から病院への通院介助 外出介助では、「散歩」と「散髪」・「美容院」、「銭湯」 「気分転換のための買物介助」 「遠方への買物」についても同様に返還 生活援助では 「カーペットの敷き代え」を「訪問介護サービス内容とは認められない」として返還 こんなことも実地指導では 買物同行介助のプラン ⇒雨が降ったので買物代行に変更 　大阪府 　「変更はおかしい。必要ならばカッパを着てでも行くべき」 こんなことも実地指導では 診療所では院内介助は認めない 　介助してくれない　と言うと 　大阪府は 「介助しないのは診療所の勝手。算定できない」 大阪社保協の取り組み 大阪府に質問・要望を提出 昨年７月～９月　マスターケアマネ講座 １０月に大阪府に質問・要望書提出 １１月２２日に担当課との懇談会 回答・議事録を公表、自治体にも送付 １月２９日Q&Aの訂正要求を提出 府担当課に確認させたこと 「Ｑ＆Ａ集」は府の一般基準にすぎない　個々の事例は保険者判断 外出介助の目的地は１箇所に限らない 外出先は「日常生活上の必要性」で判断 散歩介助も個別の必要性と保険者判断 生活援助の家事範囲も「日常生活上の必要性」で判断 Q&A集の訂正要求 １　通院の帰りの「立ち寄り」制限⇒削除を ２　公共機関等への外出先の制限⇒訂正を ３　金融機関内介助不可⇒ 誤り、削除を ４散歩介助一律対象外⇒ 訂正を ５生活援助の範囲の線引き⇒ 訂正を ４月１１日ケアマネ更新研修での説明 　大阪府事業者指導課　今村弘志氏 1.　 「Ｑ＆Ａ」集の性格について 　あくまでも想定される一般的事例や質問・相談のあった事例であって、一般的な基準をまとめたものとし、「地域の実情にあわせ、各保険者の取り扱いを確認していただく」 2.　 「通院の帰りの立ち寄り」について 　水分補給のため飲料水の購入や排泄のため商業施設に立ち寄る、または、調剤薬局に立ち寄ることは個別に必要であれば「可能である」 3.　 「金融機関内の介助」について 　単なる待ち時間や金融機関のスタッフが対応する業務は除くが、以外の介助まで一律に算定できないものではない ４　いわゆる「散歩の介助」や「リハビリのための歩行訓練」について 　一律に不適切とは言えない。訪問介護以外に代替手段がない場合やおかれている環境上、特別の事情があり、日常生活上の必要がある行為については算定可能 ５　「生活援助について　自立した生活を営む上に欠かせないものでほかに代替の手段がない場合は算定の対象になる」 国会で恥をさらした大阪府Ｑ＆Ａ ○政府参考人（阿曽沼慎司君） 　　特に、各自治体の指導監督につきましては、業務の標準化を図る、要するにばらばらでやっては困るというふうな御意見もございますので、私どもとしては今年の二月にも担当者会議も開催しまして、あくまでも介護サービス事業者についての行政的な関与につきましては法令に基づいてきちんとやるようにということをお願いしておるわけでございまして、議員御指摘のように、法令に定める基準以上の内容を仮にこういう形で指導しておるとすれば問題であると考えております 犬の散歩も柔軟に（舛添大臣） ○国務大臣（舛添要一君）　こういうたぐいのマニュアルについて、それは調査はしてみたいと思います。 　　介護保険というのは何が目的かというと、介護される人ないしその家族、そういう方が快適な状況になるということが必要で、そのためにお金を使いましょうということですから。かつて、特に生活援助の場合、よく議論あるんですよ。庭の草取りやるのはどうだとか、犬の散歩どうだまでありました。だけれども、百歩譲って言うと、その犬の散歩をやってもらうことがまさに介護を受ける人にとって生きがいであって、それで精神の安定が保てて、例えば認知症の進行が止められるというようなことになったら、結局要介護度が下がるわけです。上がらないわけですから、トータル見たら費用は減るわけですよ。 　　だから、そういう柔軟な発想を持ってやる必要があって、何でもかんでもお金の計算だけでやるということがどうなのか。それは、もちろん行き過ぎた濫用は避けないといけないと思う。国民の常識という観点からやることが介護においても一番大事だと、そういうふうに思っておりますので、必要な調査はやりたいと思います。 大阪社保協　Ｑ＆Ａ　の撤回要求 １　「訪問介護サービス内容に関するＱ＆Ａ集」については、府として撤回すること ２　実地指導等で、訪問介護サービスについて、本Ｑ＆Ａを基準に一律的な報酬返還指導を行わないこと ３　訪問介護サービスの内容及び範囲の一般基準については、府が一方的に決めるのでなく、利用者・家族及びホームヘルパーやケアマネジャー、事業者の意見を聴取する場を設け、介護ニーズの実態を踏まえて設定し、利用者が必要なサービスを適切に受けられる内容とすること 大阪府内 市町村の 動き 自治体調査の経過 大阪府－「個別事例は保険者判断による」 　　　　　　　　　　↓ 　大阪社保協として府内の全自治体に訪問介護サービス内容に関する考え方のアンケート調査を実施 　　４１保険者中　３８が回答 　（未回答：和泉市、羽曳野市、富田林市 ） 通院帰りの買物 （府回答） 訪問介護では、居宅もしくは居宅を介して行う必要性があるため、ケアプラン上で買い物同行が位置づけられていたとしても、医療機関からスーパー等への移動の介助は介護保険の対象とならない。 通院帰りの買物 （市町村回答） １回の外出で２ヶ所の医療機関に通院 通院介助における院内介助 （府回答） ①適切なアセスメントに基づく利用者の心身の状態から院内介助が必要な理由 ②必要と考えられる具体的なサービス内容 ③介護支援専門員によって、当該医療機関等のスタッフによる病院内の介助が得られないことが確認された経緯（何時、誰に、確認した内容）　　をプランに記載 　⇒診療時間、単なる待ち時間を除いた時間 公共機関等（裁判所・警察へ）の外出介助 （大阪府Ｑ＆Ａ集） Q：警察、裁判所に出頭する。 A：利用者が自立した日常生活を営む上で必要なものとは考え難いため、対象とならない。 公共機関等（裁判所・警察）の外出介助 自治体の回答 いわゆる散歩介助 （府回答） Q：認知症等の利用者が、精神的に不安定になったとき、落ち着くために外出する。 A：気分転換のための外出は、介護保険の対象とはならない。 Q：医師からの指示による下肢筋力低下予防や、認知症による徘徊予防のために、近くの公園まで行く。 A：訪問介護で位置づけるべきではなく、他のサービス提供を検討すべきである。 いわゆる散歩介助 （市町村回答） 散歩介助を認める市の考え方 「閉鎖的な生活状況にある利用者等の意欲の向上のための自立支援の一部として、主治医の意見を求め、必要性をケアプランに位置づけて算定可能」（松原市） 「基本的に対象外だが、主治医の意見を踏まえ、散歩することによって心身状況が安定し、在宅生活が維持できている場合、ケアプランに位置づけし認めている」（泉南市） 訪問介護の「日常生活の援助」 事例１　　Ｙさん　78歳　女性　要介護４　夫と二人暮らし　半寝たきり状態だが、意識ははっきりしている ベッドは転落の不安が大きく布団に寝ている。 同居の夫は、高齢で腰痛のため、十分な掃除ができないこともあり、週2回生活援助でＹさんの寝ている居室の掃除をお願いしている。 Ｙさんが「テレビ台の下」と「鴨居」も掃除してと訴えがあった。キャスター付きのテレビ台を押して動かしたり踏み台に上らなければならないのでヘルパーとしては「大掃除ではないかな」と思ったが･･･。掃除の時、Ｙさんにソファーに移動してもらって、ヘルパーも寝ころんで見るとテレビ台の下にはホコリが虫の死骸と一緒にいっぱい固まりになっていた。下から見ると鴨居のところにもホコリや蜘蛛の巣まで見えてきた。一日寝て天井とテレビを見てすごすＹさんの気持ちが始めてわかった。 サービス提供責任者にそのことを伝え、「掃除機とハタキで数分で終わる掃除だから」と言ったが、「介護保険制度で禁止されている。そんな違法サービスやったらコムスンみたいになる」と言われた。 事例２ 　Ｎさん　82歳　男性　要介護１　妻（要介護２）の妻と二人暮らし 夫婦とも要介護状態で、何とか助け合って生活しているが、外出したり家事をこなすのは無理。 　日常的に食事は、ヘルパーに惣菜や食材の買い物や調理、後片づけをお願いしている。 　12月のある日、Ｎさんは「今年も何とか2人でお正月を迎えられそう。初詣にも行けないし、簡単なものでいいから重箱に入ったおせち料理が食べたいな。昔は家内が作ってくれた」とヘルパーに言われた。 　ヘルパーは、気持ちは分るし、自分の家でもスーパーで売っている正月用の惣菜をうまく詰め合わせて３段重ねのおせちっぽくしたことあるので手間もかからないと考えたが、「正月料理をするのは介護保険で禁止されている」と言われたことを思い出した･･･ 事例３　Ｓさん　86歳　女性　要介護１　長男の家族（妻、フリーターの子）と同居 　長男夫婦は共働きで、早朝に出かけ、嫁は夕方に帰宅するが、長男は夜遅く家に帰る。フリーターの孫は、折り合いが悪く、家に居るときは２階の自室にこもっている状態で、食事も外で済ませたり家で食べるときも別べつに食べている。 　長男の家に最近引き取られたＳさんは、１人ですごす時間が長いが、片マヒのため、食事の用意や片付けが自分でできない。排泄が間に合わず、トイレや衣服を汚してしまうこともある。 　家族にできるだけ迷惑をかけたくないので、昼間の食事と居室とトイレの掃除と洗濯の援助をお願いしたいと相談があった。 　３人も元気な同居家族がいるので生活援助は･･･と悩む。 事例３　　78歳　女性　要介護３　1年前に夫を亡くし、息子夫婦と同居するようになった。 　Ｔさんは、歩行が不安定な上に、呼吸器障害があり、酸素が必要なため、普段は外出できない。通院などで外出するときは、歩行器を使い、そのカゴに携帯酸素のボンベを入れている。介助者が付き添わないと外へ行けない。 　夫との二人暮しが長く、以前は、家事をすべて切り盛りしてきたことから「自分が食べるものは自分で選んで買いたい」「おじいちゃんの仏壇への供え物や花は自分で買ってやりたい」とこだわっておられる。 すぐ近くの商店にはないが、歩行器でどうにか行ける距離に食品も花もお供えものそろっているスーパーがあったので、買物にヘルパーの外出介助をプラン化しようとした。 ところが地域のケアマネの会合で、「買い物介助は一番近い店しかダメと言われた」とか「花やお供えものの買い物は不適切事例になる」「家族が買い物に行って食事も作れるのに本人が自分だけ食品を買いに行く介助はやり過ぎ」などという話を聞いた。行政の「適正化」指導が強まっているので危険を感じたが、「ヘルパーと一緒に買い物に行ける」と喜んでいたＴさんの顔を思い出すと･･ 「生活」とは何か 「生活とは、生命を活性化すること」（京都女子大学・井上千津子） 臓器をつくっている細胞が輝くことであり、「やってみよう」「生きてみよう」という意欲が関わってくる 生活は生活行為の束 起床、食事を食べる、トイレに行く、風呂に入る、出かける、新聞・テレビを見る、寝る・・・その行為の総体が生活 「生活行為の束」から、個々の生活行為ができなくなる（抜け落ちる）と「束」そのものが崩れていく　生命を活性化できない 居宅生活　　衣・食・住 「衣」のためには更衣介助、着脱介助だけでなく　洗濯、衣類整理、買物などの家事が前提 「食」（＝食べる、食べさせる）の前提として調理・買物、洗い物など一連の行為が必ず必要。食事介助と家事作業は密接不可分 「住」　住環境整備、掃除など 訪問介護で提供できるか 衣替え（夏服、冬服の入れ替え） 化粧の介助 「日常生活」 日常生活には 「時間」（日、週、月、年） 居室を中心とした「空間」（自宅内、自宅周辺、外出先）がある 生活援助の 「目的」と「手段」 何のために援助するか 介護保険法第1条 「尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行う」 利用者本位と自立生活支援 （指定居宅サービスの事業の一般原則）第三条　指定居宅サービス事業者は、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めなければならない。 （基本方針）第四条　指定居宅サービスに該当する訪問介護（以下「指定訪問介護」という。）の事業は、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行うものでなければならない。 介護保険サービスの目的 サービスの個々の援助行為は それそのものが「目的」でない 利用者の「日常生活」を営むための「手段」である 人間の「日常生活」とは 「欲求の充足」の営み 生理的欲求 精神的欲求 社会的欲求 文化的欲求 法律の規定 訪問介護は「居宅における常生活上の世話」 介護保険法第8条2項 「この法律において「訪問介護」とは、要介護者であって、居宅において介護を受けるもの（以下「居宅要介護者」という。）について、その者の居宅において介護福祉士その他政令で定める者により行われる入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話であって、厚生労働省令で定めるもの（夜間対応型訪問介護に該当するものを除く。）をいう。 ホームヘルプの果たす役割 介護や生活の援助を通じた日常生活支援 ホームヘルプは、①その支援を、施設でなく居宅において提供　②対人個別援助　③継続的援助　として提供することで　利用者の居宅生活の中に入り込み、その一部となる　 ⇒　その意味では、家族的な関係になりうるサービス（とくに「生活援助」を中心としたサービスはその傾向が強い） 訪問介護の対象は無限 「本人が居宅における日常生活上で真に必要な行為はすべて訪問介護で提供できるはずである」 （厚生労働省近畿厚生局介護サービス指導官西田氏） 「日常生活」について理解を 　「日常生活」についての権利性、人間性を踏まえた豊かな理解を 「趣味嗜好」、「日常の家事の範囲」　など不適切事例の趣旨 「利用者主権」で真の自立支援を 介護予防サービスの発想の転換 「状態の維持」も立派な介護予防目標。生活機能維持、後退の速度防止も介護予防 「自立」の本当の意味　「介護サービスからの自立」⇒ありえない立論 サービスを自分流に活用しながらその人らしい生き方をすること　　 不適切事例通知の読み方 　「利用者が保険給付の対象となるサービスとしては適当でないサービス提供を求めた場合には、指定訪問介護事業者は、求められた内容のサービス提供を行わずとも、指定基準第９条には抵触しないものと解する。」 事例はあくまで「事例」 １．「直接本人の援助」に該当しない行為 　　主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し ２．「日常生活の援助」に該当しない行為 ①訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為・ 草むしり ②日常的に行われる家事の範囲を超える行為・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え ・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ ・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り ・ 植木の剪定等の園芸 ・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等 家族の状況を一切考慮しない 　精神障害や引きこもりの同居家族（むしろ支援が必要な家族、他問題家族、支援困難事例）であっても、同居家族として提供制限の理由に 家族関係悪化をまったく考慮せず 家族関係に軋轢を生じやすい老親同居の矛盾をさらに増悪させる 幼児を抱えた共働き家庭に老親の家事・世話のすべてを家族に強制 単なる「遠慮」はダメ、単に「忙しい」はダメ… 必要最低限化 提供できる生活援助の内容そのものの制限（必要最低限化） 日常生活を維持する上で最低限必要なサービスに限定 訪問介護全体に波及 「家族優先」の発想は生活援助にとどまらず訪問介護全体に波及 同居家族のいる人への爪きりは不適切 コンビニへの買物外出介助は不適切で返還対象 予防訪問介護の場合 予防の場合　「まず代替手段（有償サービス）を」　　 「１に本人、２に家族、３に近隣、４にボランティア、５に有償サービス それでもダメなら　介護保険　」　　などなど 存在意義問われるケアマネジャー 「制度」と利用者 利用者の生活と権利を守るとは 自己決定を尊重しつつ 利用者の真の必要性を把握（客観性・専門性・科学性） 利用者自身の要求とする（自覚化） 「制度」と民主的事業者・従事者 「制度」（運用）に振り回されず 「制度」を知り尽くし 「制度」を利用者の真の要求実現のために活用する 「制度」（運用）そのものの改革へ結びつける ケアマネジャーの専門性・裁量を確立 　　利用者の「尊厳保持」「能力に応じた自立した日常生活」に必要なサービスとケアマネジャーが判断したものはすべて給付対象 　⇒行政に認知させることが課題 　 たたかう仲間づくりと行政との対等な関係を マスターケアマネ　大阪社保協提唱 ①利用者の権利を守る立場に立つ ②介護保険など諸制度を十分修得 ③制度を活用し、発展させる実践を行う ④制度の不備や不当な内容についても連携と交渉で乗り越える努力を行う ⑤介護保険制度などを改革する ⑥ケアマネジャーや地域での連携・ネットワーク構築の中心となる 役人との関係 お気楽で無責任、言いたい放題の役人 　　介護保険は「役人天国・ケアマネ地獄」 役人と役所の悲しくも犯罪的な習性　 　　制度からモノを考えるが制度も無理解 役所に質問するときの注意点 【前提】　何よりも、介護保険で、通常では、必要性を判断し、保険給付に該当するかどうかを判断するのは　ケアマネジャーの仕事 　　役所に聞くのは、複雑で判断しにくく、後で「対象外」と言われそうな事例について、保険者の判断を得ておくために行うもの ①「白紙」の状態で「やっていいですか？」と安易に聞かない 　「ダメ」と言われたら何もできなくなる ②あらかじめ提供できる根拠・理由を考えて、それを「確認させる」というスタンスで聞く ③電話で一般論で聞くよりも、個別・具体的事例で、必要性を明確した上で聞く 　担当が述べる見解・回答については、その根拠の説明を必ず求めるとともに「どこの次元の判断なのか」を明確に答えさせる 　根拠が不明確な場合や、不当な解釈だという場合は、絶対に了承せず、納得できるまで追及する コンプライアンス（法令遵守）は利用者（主権者）の立場で ①法令＝行政ではない ②法や制度は利用者（主権者）のためにあるもの ③事業者の自律とともに行政が法令の趣旨を逸脱したり、濫用していないか こんな役所もある Q７：娘と同居していますが、「娘の世話にはなりたくない」と本人が家族の家事を拒否します。　 A７：　自立促進の面から、本人の意見を軽視することは好ましくありません。本人がなぜ拒否をするのか、その心理を検討するとともに、家族と本人との関わりを捉え、家族が生活援助にあたる行為を行うことが困難な理由(本人の拒否の理由)を明確にしたうえでサービスの必要性を導き出してください。また、可能であれば、長期の目標で家族と本人との関係を向上させることを検討していただくことになります。（さいたま市介護保険課長通知今年１月） 厚生労働省の注目すべき動き 厚生労働省が「たしなめ通知」 自治体が、同居家族の存在を理由に一律に生活援助を給付対象外 ・厚生労働省が「不適切」とする事務連絡 ・東京都などで吹き荒れた「同居家族がいたら生活援助はダメ」という勝手な指導を厚生労働省がたしなめる 　　　　　　　　　　　　（昨年１２月２０日） 介護事業の適正化に関する有識者会議 「法令の規定を過度に厳格にとらえたり、介護報酬の返還のみの指導に偏っていたりするなど、各自治体や担当者ごとに判断にバラツキが見られる」 （昨年１２月３日） 全国担当課長会議で 厚労省 自治体独自の考え方によって法に基づかない指導監督を実施している自治体が多数見受けられることは誠に遺憾」 「介護サービス事業者に適正な法令遵守を求めるかぎり、介護サービス事業者に対する行政の関与においても法令に基づいて実施するのは当然なところである 」　　　　（今年２月２７日） 「指導」の目的はサービスの質向上 事業者指導は「利用者の自立支援及び尊厳の保持を念頭に置き、制度管理の適正化とよりよいケアの実現に向けて、介護サービス事業者のサービスの質の確保・向上を図ることが主眼」 （厚生労働省全国担当課長会議） 制度改悪で予算を大幅に下回る 報酬改定、予防給付見直し 〇介護報酬は09年度、3年に1回の改定 〇予防給付は、制度実施後3年を目途に費用対効果の観点から見直す（介護保険法附則） 収入が減っても儲けを増やす！？ 　　　　　　　　　　訪問介護事業　　　　 　　　　　　　　　　　　　　04年　　　　　　　07年 利益率　　　　　　　　　１．５％　　　　３．３％ 利用者一人当たり1日収入　3,881円　　3,546円　△9％ 利用者一人当たり1日支出　3,822円　　3,430円　△10％ 給与費割合（対収入）　　８４．１％　　８２．８％ 一人当たり給与（常勤換算）　229,282円　　221,060円　△４％ ヘルパー一人当たり利用者数　81.7回　　　　77.9回 （厚生労働省平成19年介護事業経営概況調査） いよいよ始まった軽度者除外の動き おわりに あなたは介護保険制度をどうしたいですか